Múlt szerdán hirtelen felindulásból lemondott posztjáról Molnár Lajos egészségügyi miniszter, sokak számára ismét a felszabadulás ünnepévé téve április 4-ét. "Úgy éreztem, hogy a koalíciós partnerek a kórházi struktúraváltással befejezettnek tekintik az egészségügy reformját" - magyarázta a HVG kérdésére Molnár a kilenc hónap tántoríthatatlan menetelés után meglepetésszerű döntését. Márpedig szerinte az igazán fontos beavatkozás - a biztosításimodell-váltás - még csak most kezdődött volna.

Betelt a pohár © Végel Dániel

A tavaly decemberben elfogadott öt törvénycsomag hangos és jó érdekérvényesítő képességű csoportok haragját zúdította a miniszterre és a kormányra egyaránt. Bár a Magyar Orvosi Kamara a napokban nagy csinnadrattával ünnepelte, hogy a kötelező tagság megszüntetése után az orvosok háromnegyede ismét regisztráltatta magát, valójában egy csapásra 25 százalékos létszámcsökkenéssel kellett szembenézniük. A mintegy 2 ezer patikatulajdonos az eddig gondosan őrzött monopolhelyzetének elvesztése - a szabad patikaalapítás, egyes orvosságok gyógyszertáron kívüli árusítása - miatt neheztel. A hazai és külföldi gyógyszergyártókat minden eddiginél nagyobb árengedményre, árversenyre - így marketingköltségeik lefaragására, jelentős létszámleépítésre - kényszerítette a gyógyszer-gazdaságossági törvény.

Hosszan borzolta a kedélyeket a vizitdíj bevezetése, s az aktív kórházi ágyak számának 26 százalékos csökkentése, valamint néhány kórház bezárása az ország szinte valamennyi szegletében tiltakozó akciókat eredményezett. Az idehaza eddig csupán néhány területre szorítkozó várólisták általánossá válásával pedig a betegeknek kell hamarosan megismerkedniük. A kórházi kapacitások szűkítéséből következik, hogy több mint 5 ezer orvos és szakdolgozó kényszerül álláskeresésre, ami nemcsak munka-, hanem lakóhely-változtatással is járhat.

Már hónapokkal ezelőtt mutatkoztak jelei annak, hogy kisebbségben maradnak az SZDSZ és minisztere által szorgalmazott, a reformot mintegy betetőző több-biztosítós modell hívei. Az idén januárban a Parlamentben megrendezett nemzetközi konferencián Gyurcsány Ferenc miniszterelnök azt mondta, a biztosítók száma nem lehet cél, csupán eszköz, s arra kérte a tárcát, két hónapig tartó társadalmi és szakmai vita után terjessze elő tanulmányát - összehasonlítva a lehetséges különféle modellek előnyeit és hátrányait. Az egészségügyi minisztérium eközben nem az alternatív megoldásokon, hanem már egy törvénytervezet megszövegezésén dolgozott.

Holott az elméleti tisztázás korántsem zárult le. Szakértői érvek szólnak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) feljavítása mellett is. A fontolva haladók tézise, hogy a kiegészítő biztosítások évi 100 milliárd forintra becsült piacára be lehet és be is kell engedni az üzleti biztosítókat, a legradikálisabb reformerek alapelve pedig az, hogy a teljes, ezermilliárd forintos egészségügyi piacért egymással versengő biztosítók hozhatják meg a kívánt eredményt. Ha hangosan nem mondják is ki, de bizonyára ott motoszkál a politikusok fejében, hogy ami nem sikerült az államnak - vagy csak jelentős politikai konfliktusokkal súlyosbítva -, hogy ésszerű és finanszírozható méretre szorítsa vissza az egészségügyi ellátást, az majd üzleti alapon megoldódhat. Vagyis a szolgáltatók és a betegek nem az államon fogják majd számon kérni, hogy az miért nem fordít még többet az egészségügyre. Bokros Lajos egykori pénzügyminiszter úgy véli - s ez már a betegeknek szóló ígéret -, hogy a több-biztosítós modell bevezetésével ugrásszerűen javulna a gyógyítás minősége, csökkenne az esélyegyenlőtlenség, nőne a szolgáltatások költséghatékonysága.

Játsszunk el a gondolattal, mi történne, ha jövő év januárjától - amint azt az egészségügyi minisztérium szeretné - több egészségbiztosító is a piacra lépne. Ettől nem változna a járulékfizetési kötelezettség, illetve az ellátásra való jogosultság. A járulékot továbbra is az APEH szedné be, s fejkvóta formájában, az ügyfelek száma szerint - figyelembe véve a biztosított korát, nemét - osztaná el a pénzt a biztosítók között. Ezért induláskor mindenki azt kapná, amit most - mindenekelőtt háziorvosi, szakorvosi és kórházi ellátást, gyógyszert. Bizonyára minden érintett biztosító igyekezne kiegészítő szolgáltatásokat kínálni, amelyeket többlet fizetségért nyújtana, például komfortosabb kórházi ellátást, házi szakápolást, fogpótlást, szabad orvosválasztást, vizitdíj-átvállalást, gyógyfürdőt. Így tehát megmaradna a szolidaritás elve, vagyis a jövedelemarányos befizetésből a szükségletek szerinti elosztás, ugyanakkor nagyobb szerepet kapna az öngondoskodás. Ideális állapotot feltételezve, a biztosító ügyfelei - már csak a hosszú távú kiadások mérséklését szem előtt tartva - vigyáznának egészségükre, sportolnának, korszerűen táplálkoznának, és már aktív éveikben kiegészítő biztosítást kötve gondolnának saját maguk és szüleik időskori ápolására.

Ritkábban látogatnánk az orvost © Horváth Szabolcs

A szinte idilli képet számos dolog árnyalja. Orosz Éva, az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpontjának a vezetője arra mutat rá a szakmai fórumokon, hogy a klasszikusan több-biztosítós USA-ban még annyira sem tudták féken tartani az egészségügyi kiadásokat, mint a szabályozott egészségügyi piacot favorizáló Nyugat-Európában. A tengerentúlon a GDP 16, a kontinensen 8-10 százalékát költik a gyógyításra, ennek ellenére az olyan betegségekből bekövetkező halálozások terén, amelyek időben megkezdett, megfelelő terápiával érdemben befolyásolhatók lennének, egy 19 tagú ragsorban az USA csak a 15. helyen áll. A modellválasztásról szóló konferenciák, beszélgetések egyik alapkérdése, melyet az előadók és a hallgatóság egyaránt feltesznek: vajon ha az üzleti egészségbiztosítók belépnek a piacra, kinek a kegyeiért fognak versenyezni? Tudvalevőleg most a betegek versengenek az orvosok kegyéért, megpróbálnak hálapénzért jobb ellátást vagy nagyobb gondosságot vásárolni. Ez tipikus hiánygazdasági magatartás és az azzal járó korrupció - mutat rá Bauer Tamás liberális közgazdász. A piacgazdasági logika éppen a fordítottja lenne, ugyanis az, hogy a szolgáltatók törjék magukat a "vevők", azaz a biztosítók, azok pedig a járulékfizetők kegyeiért. A szkeptikusok szerint viszont aligha a szolgáltatók fognak küzdeni a biztosítók megnyeréséért, hiszen a kínálat - köszönhetően annak, hogy sem az alap-, sem pedig a szakellátásba való belépés, praxisnyitás nem szabad, ráadásul a kórházi kapacitásokat is most kurtították meg - erősen korlátozott. Azt feltételezve, hogy akár fél tucat biztosító is működik egy régióban, de ügyfelei számára mindegyik csak ugyanabban a kórházban tud ellátást vásárolni, okkal vélelmezhető, hogy kínálatuk aligha térhet el egymástól.

A versengés tehát a több-biztosítós modell ellenzői szerint azért fog folyni, hogy az ügyfelek között minél több egészséges fiatal legyen, ez a "portfólió" a leggazdaságosabb költségcsökkentő. Jóllehet az állam szabta játékszabályok szerint egyetlen egészségbiztosító sem utasíthatná el a hozzá bekéredzkedő ügyfelet, a nyugat-európai példák szerint ilyen-olyan trükkökkel azért csak megpróbálják a túl költségesnek ígérkező betegeket távol tartani vagy távozásra bírni. Az is félő, hogy a csak hosszú távon megtérülő egészségmegőrzés, szűrés, megelőzés nem lesz preferált tevékenység, hiszen ha évente máshová igazolhatnak át az ügyfelek, az efféle kiadások könnyen kárba veszhetnek. Persze az európai országok gyakorlatában ezek kivédésére is vannak megoldások - például kiegyenlítő kassza működtetése -, ám a hazai elképzelésről keveset tudni. Felmerül az a kérdés is, hogyan kerülnének az alapcsomagba új szolgáltatások, eljárások, gyógyszerek, adott alkalommal összefognának-e a biztosítók, hogy az államot rábírják a fejkvóta - s ezzel persze a járulékok - emelésére. Akármennyire kíváncsiak is lennénk azonban a részletekre, hogy például mehetnénk-e - akár önrész fizetésével - bármely, általunk választott kórházba vagy orvosi magánrendelőbe, a még el sem fogadott törvénytervezet ezekre nem ad választ, csak a működés kereteit szabná meg. Azokat a követelményeket (nyilvántartás, elszámolás, jegyzett tőke minimuma, az egészségfejlesztésre fordítandó összeg, személyi és tárgyi feltételek) rögzítené, amelyek elől egyetlen piacra lépő egészségbiztosító sem térhet ki, a részleteket legalább hat-nyolc hónapig tartó, úgynevezett termékfejlesztéssel maguk a biztosítók dolgoznák ki.

Persze nemcsak az állam szabna feltételeket, hanem a biztosítók is: a Magyar Biztosítók Szövetségének megrendelésére készült tanulmány hosszan sorolja, mi mindent kellene tisztázni és szavatolni. Mindenekelőtt mérlegelik annak veszélyét, hogy egy kormányváltás gyökeresen megváltoztathatja az üzleti feltételeket, ahogyan az megtörtént a magánnyugdíjpénztárak esetében 1998-ban. Egyebek mellett azt is szeretnék tudni, hogy ha az állam időről időre bővíti az alapbiztosítás csomagját, rak-e majd mellé növekvő fejkvótát is. A biztosítók érdeke, hogy az egyéni jogosultságot valamely független állami szerv tartsa nyilván és állapítsa meg, a járulékot pedig az APEH szedje be. Szeretnék azt is elérni, hogy ne kelljen minden szolgáltatóval kötelezően szerződést kötni, ahol csak lehet, válogathassanak - tekintet nélkül arra, hogy az egészségügyi ellátó magánvállalkozás vagy éppen költségvetési intézmény.

A tudományos eszmecseréken részt vevők közül sokan a fontolva haladás híveinek mutatkoztak. Hangsúlyozták, hogy ilyen fontos lépés előtt nem nélkülözhető a modellezés, a hatástanulmányok készítése. Úgy látszik, mintha teljesen feledésbe merült volna az 1999 közepén politikai konszenzussal elkezdődött irányított betegellátási rendszer (ibr) modellkísérlete, amelyben az OEP az ellátásszervezőket fejkvóta alapján finanszírozta. Lényegében ugyanannyi pénz jutott a gyógyításra, mint az ibr-en kívül, ám, ha a szervező jól gazdálkodott - hatékonyabban gyógyított, például kiküszöbölte a felesleges párhuzamosságokat -, ebből az összegből megtakaríthatott, amit belátása szerint használhatott fel jövedelemfizetésre vagy éppen beruházásra. "Nem kellett volna a fürdővízzel együtt a gyermeket is kiönteni" - mondta önkritikusan Kökény Mihály, az Országgyűlés egészségügyi bizottságának elnöke, arra utalva, hogy hiba volt leállítani az irányított betegellátás továbbfejlesztését. Az egészségügyi ellátásszervezés sajátos - mondhatni hazai fejlesztésű - modellje a több-biztosítós modell alulról fejlődő változata lehetett volna, vagy akár vissza is lehetne térni ehhez a megoldáshoz, s nem kellene most azon gondolkodni, hogyan lehet politikai döntéssel, felülről, egy csapásra létrehozni.

GÁTI JÚLIA